Stanovisko výboru PS ČLS JEP ke zvažované legalizaci nelékařského používání konopí v ČR

Stanovisko výboru Psychiatrické společnosti České lékařské společnosti J. E. Purkyně ke zvažované legalizaci nelékařského používání konopí v České republice upozorňující na zdravotní rizika užívání konopí v oblasti duševního zdraví.

Probíhající diskuse o legalizaci nelékařského používání konopí v České republice zahrnuje řadu souvisejících aspektů – možných dopadů právních, ekonomických, sociálních a zdravotních. Vzhledem k tomu, že otázce rizik v oblasti duševního zdraví, resp. závažných duševních poruch nebyla dosud v České republice věnována odpovídající pozornost, publikujeme toto stanovisko výboru Psychiatrické společnosti ČLS JEP.

Východiska: Podle údajů z Evropské zprávy o drogách 2023 Evropského monitorovacího centra pro drogy a drogovou závislost (EMCDDA) je konopí stále nejběžněji užívanou nelegální drogou v Evropě. Odhaduje se, že v posledním roce užilo konopí přibližně 8 % (22,6 milionu) dospělých Evropanů (15–64 let). V roce 2021 dosáhlo množství hašiše (816 tun) a sušiny konopí (256 tun) zabaveného v EU nejvyšší úrovně za posledních deset let, což naznačuje vysokou dostupnost této drogy. V Evropě nastoupilo v roce 2021 do nějaké formy léčby kvůli problémům souvisejícím s užíváním konopí odhadem 97 000 klientů. (Cannabis – the current situation in Europe; European Drug Report 2023)

Ve výroční zprávě Mezinárodního výboru pro kontrolu narkotik (International Narcotics Control Board, INCB) se uvádí, že informace ze zemí, kde bylo konopí legalizováno pro rekreační užívání, ukazují vyšší spotřebu konopí a nárůst nepříznivých zdravotních účinků, psychotických poruch a negativní dopad na bezpečnost silničního provozu. Současně podle této zprávy legalizace konopí vede k vyšší spotřebě zejména mezi mladými lidmi a nižšímu vnímání souvisejících rizik. Data ze Spojených států ukazují, že ve srovnání se státy, kde je rekreační užívání nelegální, konzumují mladiství a mladí dospělí výrazně více konopí ve státech, kde bylo konopí legalizováno. U osob ve věku 12 let a starších je (podle údajů z období 2019–2020) ve státech, které nelegalizovaly, podíl uživatelů konopí 16,5 procenta, zatímco ve státech, které legalizovaly, je to 24,5 procenta (Report of the International Narcotics Control Board for 2022).

Vliv kanabinoidů na duševní zdraví

Výsledky klinických studií prokazují přímý negativní vliv užívání kanabinoidů na duševní zdraví. Studie z Velké Británie s 1087 účastníky potvrdila vztah mezi užíváním kanabis a rozvojem duševních poruch, kdy častěji docházelo ke škodlivému užívání kanabisu (4,4x), rozvoji úzkostných poruch (1,9x), psychotických prožitků (1,3x) a současnému užívání jiných návykových látek (1,3x) (1). Intenzivní užívání kanabinoidů vede častěji k rozvoji sebevražedných myšlenek (2). Zdravotní rizika užívání kanabinoidů se neomezují jen na jedno období života. Riziko rozvoje vážných duševních problémů je ale u dospívajících užívajících kanabis 3,5-4,5x vyšší, u rekreačních uživatelů je toto riziko 2-2,5x vyšší (3). Podle průřezové studie z USA, která analyzovala data z celonárodního reprezentativního průzkumu souboru 62 tis. mladistvých ve věku 12-17 let, bylo zvýšené riziko rozvoje schizofrenie a dalších duševních poruch přítomno i u adolescentů, kteří užívají kanabis pouze příležitostně. Oproti neuživatelům měli 2 – 4x vyšší pravděpodobnost psychických problémů: deprese (1,9x), sebevražedných myšlenek (2,1x), zpomaleného myšlení (1,8x), potíží se soustředěním (1,8x), záškoláctví (1,9x), sníženého prospěchu (1,8x), zatčení (4,2x), rvaček (2x), agresivity (2,2x) (4). Negativní psychosociální události byly častější u adolescentů s abúzem kanabisu (13-42 %) a rekreačním užíváním (5-30 %) než u těch, co kanabis neužívali (1-17 %) (4). Pravidelné užívání kanabinoidů zvyšuje riziko rozvoje sociální úzkostné poruchy (tzv. sociální fobie) (2). Meta-analýza 31 studií u více než 112 tis. jedinců potvrdila zvýšené riziko rozvoje úzkostných a úzkostně-depresivních poruch u rekreačních uživatelů i abuzérů kanabisu (1,2-1,7x) (5). Také analýza 8 celonárodních reprezentativních epidemiologických studií prokázala 3x vyšší pravděpodobnost současného výskytu škodlivého užívání kanabinoidů a depresivní poruchy, a také generalizované úzkostné poruchy (6). Při analýze vztahu mezi škodlivým užíváním kanabisu a rizikem vzniku unipolárního depresivního onemocnění a bipolární poruchy, psychotických i nepsychotických subtypů u souboru 6,6 mil. jedinců starších 16 let abúzus kanabisu významně zvyšoval riziko rozvoje unipolární depresivní poruchy (1,8x), psychotické i nepsychotické deprese, psychotické i nepsychotické bipolární poruchy (2,5x u žen, 3x u mužů) (7). U pacientů s bipolární poruchou způsobují kanabinoidy při častém užívání závažnější příznaky bipolární poruchy ve srovnání s pacienty, kteří kanabinoidy neužívají (2). Kanabis častěji způsobuje psychotické formy bipolární poruchy (7).

Potenciál k rozvoji psychotického stavu je u kanabinoidů všeobecně známý. Ve srovnání s jedinci, kteří neužívali, uživatelé marihuany z nelékařských důvodů významně častěji popisovali rozvoj psychotických poruch, zejména pokud užívali často nebo denně (8). Abúzus kanabisu patří mezi hlavní modifikovatelné rizikové faktory pro vznik schizofrenie, což platí zejména pro mladé muže. Podle výsledků klinického sledování cca 7 mil. jedinců by prevencí škodlivého užívání kanabisu by šlo v roce 2021 zabránit vzniku 15 % případů schizofrenie u mužů ve věku 16-49 let, u žen by to byla 4 % případů. Ve skupině mladých mužů ve věku 21-30 dosahuje procento případů schizofrenie souvisejících s abúzem kanabinoidů, kterým by šlo zabránit až 30 % (3).

Dlouhodobé užívání kanabinoidů vede k atrofii hipokampu a zhoršenému kognitivnímu výkonu ve středním věku, což jsou rizikové faktory pro demenci. Unikátní prospektivní longitudinální sledování kohorty 1037 jedinců narozených v letech 1972 a 1973 prokázala u dlouhodobých uživatelů kanabisu pokles IQ od 18 let do středního věku v průměru o 5,5 bodů, zhoršené učení a rychlost zpracování informací ve srovnání s dětstvím, subjektivní potíže s pamětí a poruchy pozornosti. Dlouhodobí uživatelé měli také ve středním věku (45 let) atrofii hipokampu (9).

Studie z USA srovnávala efekt legalizace marihuany na preskripci opiátových a ostatních analgetik pro chronické bolestivé stavy nenádorového původu. Srovnání dat ze států, kde došlo k legalizaci a kde k ní nedošlo, neprokázalo žádný významný pokles preskripce analgetik (10).

U dětí, jejichž matky v graviditě užívaly kanabinoidy, bylo prokázáno zvýšené riziko výskytu úzkostných projevů (11). Prenatální expozice plodu kanabinoidům má vliv také na tělesný stav v dětském věku, bylo zaznamenáno zvýšené riziko vzniku obezity a metabolických syndromů (12). V klinické studii bylo také prokázáno, že kanabinoidy u dětí při expozici po narození (tzv. postnatální sekundární expozici) způsobují častější výskyt poruch chování (opoziční vzdor, hyperaktivita, agresivita) a poruch pozornosti a dalších poznávacích funkcích u dětí ve věku 5 let (13).

Situace v České republice

V posledních 30 letech došlo v ČR k významnému nárůstu počtu pacientů s diagnózou psychotické poruchy vyvolané účinkem psychoaktivní látky (tzv. toxické psychózy), který je vázán na enormní nárůst výroby a spotřeby návykových látek s psychoaktivními účinky. Toxická psychóza je závažná akutní duševní porucha způsobená užitím návykové látky, trvá řádově dny až týdny, a projevuje se ztrátou kontroly reality, abnormálními emocemi (od intenzivního strachu až k extázi), poruchami vnímání (smyslově živými halucinacemi), poruchami myšlení (bludy, často paranoidními nebo perzekučními) a dalšími závažnými příznaky. V souvislosti s psychotickými prožitky se u pacientů většinou objevují výrazné poruchy chování s vysokým rizikem ohrožení bezpečnosti jejich nebo okolí a vyžadují tak často akutní hospitalizaci.

Počet hospitalizovaných pacientů s toxickou psychózou způsobenou užíváním kanabinoidů se v ČR v období let 2010-2020 postupně významně zvyšoval, v přímém srovnání roku 2010 a 2020 narostl o 88%. V psychiatrických ambulancích došlo v tomto přímém srovnání k nárůstu počtu pacientů s toxickou psychózou způsobenou užíváním kanabinoidů o 65% (14). Užívání kanabinoidů vede k rozvoji toxické psychózy i u osob, které užívají více návykových látek – ve srovnání let 2010 a 2020 narostl počet hospitalizací těchto osob pro toxickou psychózu o 90%, v ambulancích pak o 76% (14). Růstový trend výskytu toxických psychóz v ČR je ale dlouhodobý, již v porovnání let 1994 a 2011 došlo ve výskytu toxických psychóz způsobených užíváním kanabinoidů, pervitinu a kombinace více návykových látek k desetinásobnému nárůstu (15). Pokračující nepříznivý trend nárůstu počtu psychotických stavů způsobených kanabinoidy v posledních 5 letech (2018-2022) pak potvrzují i data získaná přímým dotazem na zdravotnická zařízení v ČR, která poskytují akutní lůžkovou psychiatrickou péči (4 psychiatrické kliniky fakultních nemocnic, 7 psychiatrických oddělení všeobecných nemocnic, 9 psychiatrických nemocnic). Po plynulém nárůstu do roku 2019, následném sníženém počtu hospitalizací v roce 2020 způsobeném zřejmě omezením provozu zdravotnických zařízení v souvislosti s covidovou pandemií, dochází od roku 2021 opět k nárůstu počtu hospitalizovaných pacientů pro toxickou psychózu způsobenou užíváním kanabinoidů.

Personální situace v psychiatrii v České republice

Počet lékařů – psychiatrů se specializovanou způsobilostí v oboru návykových nemocí je zcela nedostatečný, aktuálně jich v ČR působí pouze 54. Většina zátěže v péči o adiktologickou klientelu s potřebou psychiatrické péče je tak soustředěna do psychiatrických ambulantních a lůžkových zařízení. Při analýze zátěže psychiatrů v psychiatrických ambulancích z roku 2012 bylo zjištěno, že objem jejich pracovní činnosti je 176%. I přes určité posílení personálních kapacit v následujících deseti letech je aktuální situace nadále velmi nepříznivá a zátěž zejména v psychiatrických ambulancích je enormní. Současně pokračuje nepříznivý generační trend – stárnutí psychiatrů a nedostatečná náhrada novými lékaři. Každoročně v ČR atestuje 30-40 psychiatrů, potřeba k udržení alespoň současného personálního stavu je však trojnásobně vyšší. Při očekávaném nárůstu psychiatrické klientely po případné legalizaci konopí tak hrozí, že nebude k dispozici potřebná personální kapacita ani pro nejzávažnější psychické poruchy.

Závěr: Vzhledem k uvedeným skutečnostem o závažných negativních zdravotních konsekvencích legalizace konopí ze zahraničí a situaci v oblasti psychiatrické péče v ČR vyzýváme ministra zdravotnictví, poslance a senátory a všechny zodpovědné instituce, aby při svém rozhodování o případné legalizaci nelékařského používání konopí v České republice přihlédli k možným negativním dopadům legalizace, včetně negativních vlivů na duševní zdraví. Pokud k rozhodnutí o legalizaci dojde, je zcela nezbytné proaktivně přijmout opatření na personální, věcné a technické posílení příslušných zdravotních služeb, zejména psychiatrických a adiktologických.

Hines LA, Freeman TP, Gage SH, Zammit S, Hickman M, Cannon M, Munafo M, MacLeod J, Heron J. Association of High-Potency Cannabis Use With Mental Health and Substance Use in Adolescence. JAMA Psychiatry. 2020 Oct 1;77(10):1044-1051. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2020.1035.
National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine; Health and Medicine Division; Board on Population Health and Public Health Practice; Committee on the Health Effects of Marijuana: An Evidence Review and Research Agenda. The Health Effects of Cannabis and Cannabinoids: The Current State of Evidence and Recommendations for Research. Washington (DC): National Academies Press (US); 2017 Jan 12. 12, Mental Health. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK425748/
Hjorthøj C, Compton W, Starzer M, Nordholm D, Einstein E, Erlangsen A, Nordentoft M, Volkow ND, Han B. Association between cannabis use disorder and schizophrenia stronger in young males than in females. Psychol Med. 2023 May 4:1-7. doi: 10.1017/S0033291723000880.
Sultan RS, Zhang AW, Olfson M, Kwizera MH, Levin FR. Nondisordered Cannabis Use Among US Adolescents. JAMA Netw Open. 2023 May 1;6(5):e2311294. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2023.11294.
Kedzior KK, Laeber LT. A positive association between anxiety disorders and cannabis use or cannabis use disorders in the general population–a meta-analysis of 31 studies. BMC Psychiatry. 2014 May 10;14:136. doi: 10.1186/1471-244X-14-136.
Onaemo VN, Fawehinmi TO, D’Arcy C. Comorbid Cannabis Use Disorder with Major Depression and Generalized Anxiety Disorder: A Systematic Review with Meta-analysis of Nationally Representative Epidemiological Surveys. J Affect Disord. 2021 Feb 15;281:467-475. doi: 10.1016/j.jad.2020.12.043.
Jefsen OH, Erlangsen A, Nordentoft M, Hjorthøj C. Cannabis Use Disorder and Subsequent Risk of Psychotic and Nonpsychotic Unipolar Depression and Bipolar Disorder. JAMA Psychiatry. 2023 Aug 1;80(8):803-810. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2023.1256.
Livne O, Shmulewitz D, Sarvet AL, Wall MM, Hasin DS. Association of Cannabis Use-Related Predictor Variables and Self-Reported Psychotic Disorders: U.S. Adults, 2001-2002 and 2012-2013. Am J Psychiatry. 2022 Jan;179(1):36-45. doi: 10.1176/appi.ajp.2021.21010073.
Meier MH, Caspi A, R Knodt A, Hall W, Ambler A, Harrington H, Hogan S, M Houts R, Poulton R, Ramrakha S, Hariri AR, Moffitt TE. Long-Term Cannabis Use and Cognitive Reserves and Hippocampal Volume in Midlife. Am J Psychiatry. 2022 May;179(5):362-374. doi: 10.1176/appi.ajp.2021.21060664.
McGinty EE, Tormohlen KN, Seewald NJ, Bicket MC, McCourt AD, Rutkow L, White SA, Stuart EA. Effects of U.S. State Medical Cannabis Laws on Treatment of Chronic Noncancer Pain. Ann Intern Med. 2023 Jul;176(7):904-912. doi: 10.7326/M23-0053.

Rompala G, Nomura Y, Hurd YL. Maternal cannabis use is associated with suppression of immune gene networks in placenta and increased anxiety phenotypes in offspring. Proc Natl Acad Sci U S A. 2021 Nov 23;118(47):e2106115118. doi: 10.1073/pnas.2106115118.
Moore BF, Sauder KA, Shapiro ALB, Crume T, Kinney GL, Dabelea D. Fetal Exposure to Cannabis and Childhood Metabolic Outcomes: The Healthy Start Study. J Clin Endocrinol Metab. 2022 Jun 16;107(7):e2862-e2869. doi: 10.1210/clinem/dgac101.
Moore BF, Salmons KA, Hoyt AT, Swenson KS, Bates EA, Sauder KA, Shapiro ALB, Wilkening G, Kinney GL, Neophytou AM, Sempio C, Klawitter J, Christians U, Dabelea D. Associations between Prenatal and Postnatal Exposure to Cannabis with Cognition and Behavior at Age 5 Years: The Healthy Start Study. Int J Environ Res Public Health. 2023 Mar 10;20(6):4880. doi: 10.3390/ijerph20064880.
Semančíková I, Bezdíček O. Vývoj výskytu toxických psychóz v souvislosti s vývojem užívání psychoaktivních látek v České republice. Čes a slov Psychiat 2023; 119(3): 102-108.
Všetička J. Souvislost mezi užíváním pervitinu a marihuany, toxickými psychózami a schizofrenií. Česká a Slovenská Psychiatrie 2014; 110(2).

Adresováno:

Vážená paní předsedkyně

Ing. Markéta Pekarová Adamová

Poslanecká sněmovna Parlamentu ČR

s žádostí o předání informace všem poslancům PS PČR

Vážená paní předsedkyně Výboru pro zdravotnictví

MUDr. Zdenka Němečková Crkvenjaš, MBA

Poslanecká sněmovna Parlamentu ČR

s žádostí o předání informace všem poslancům Výboru pro zdravotnictví PS PČR

Vážený pan předseda

RNDr. Miloš Vystrčil

Senát Parlamentu ČR